| ご注文者 お名前 |
必須入力 |
ご注文者
メールアドレス |
必須入力 |
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| お名前、メールアドレスが未記入の場合は商品の発送が出来ませんので必ずご記入をお願い致します。 |
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| キャンペーン名 |
キャンペーン、ＳＡＬＥの商品の場合はそのキャンペーン名、ＳＡＬＥ名を記入して下さい
ご記入がございません場合は通常の当店販売価格となります。 |
| 希望納品日 |
ベッドの場合 AM、PMのご記入ができます。土日祝祭日は配送組立が出来ません（関西の一部地域を除きます）
納品日については こちらを参照して下さい。 |
| 介護保険 |
（使用する、使用しない） ここでは福祉用具購入サービスとなります。対象商品は各自でご確認下さい 特例処置があるため
介護保険を使用される方のお名前と要介護度を備考欄にご記入願います。（お渡しする書類が異なるため） |
| お支払方法 |
右記よりご選択して下さい （銀行振込前納、銀行振込納品後５日以内、代引き、店頭払い）
総額50000円以上の場合は出来るだけ前納でお願い致します 省略の場合は前納扱いとなります ご利用ガイド |
| お引取り |
発送ではなくお引取りご希望の場合はご記入下さい。「店頭引取」 |
| ↓ 以前に当店をご利用された方については電話番号だけで結構です。（以前と住所、電話番号等変更時はご記入下さい。） |
| 郵便番号 |
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| 住 所 |
（都道府県からお願い致します）
※メーカーから商品のリコールなどの連絡が入ることがございますのでご記入をよろしくお願い致します。 |
| 電話番号 |
（携帯電話、緊急連絡先は備考にご記入願います。） |
| ＦＡＸ番号 |
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| ↓ （ご注文者の住所と発送先が同じ場合は未入力で結構です） |
| 発送先 郵便番号 |
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| 発送先 住所 |
（都道府県からお願い致します） |
| 発送先 氏名 |
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| 発送先 電話番号 |
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| 発送先 ＦＡＸ番号 |
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| 備 考 |
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| 組立、配送のみ |
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| ベッドご注文の場合は、「配送のみ」か「配送組立」を記入して下さい。 |